서울중앙지방법원 2025. 4. 15. 선고 2024나9197 판결
[보험금]
서울중앙지방법원
제2-3민사부
판결
- 사건
- 2024나9197 보험금
- 원고,항소인
- A
소송대리인 법무법인(유한) 대륜
담당변호사 오정환, 이정석 - 피고,피항소인
- B 주식회사
소송대리인 변호사 주영달 - 제1심판결
- 서울중앙지방법원 2024. 1. 11. 선고 2023가소1085183서울중앙지방법원 2024. 1. 11. 선고 2023가소1085183 판결
- 변론종결
- 2025. 3. 18.
- 판결선고
- 2025. 4. 15.
주문
1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.
청구취지및항소취지
제1심판결을 취소한다. 피고는 원고에게 28,600,000원과 이에 대하여 2022. 12. 30.부터 이 사건 소장 부본 송달 일까지는 연 5%, 그 다음 날부터 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.이유
1. 기초사실가. 원고는 피고와 사이에 1999. 2. 20. 피보험자 및 보험수익자를 원고로 하여 'C'에 가입하는 내용의 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였고, 당시 주계약 외 입원특약, 골절골다공보장특약 및 여성특정질병치료특약을 추가·약정하였다.
나. 원고는 2012. 12. 일자불상경 D병원(이하, D병원이라고 한다)에서 '상세불명의 유방의 악성 신생물(C50.9) 및 골의 이차성 악성 신생물(C79.50)' 진단(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 받아 같은 달 24. 우측 유방보존술 및 감시림프절생검술을 시행한 다음 피고와의 이 사건 보험계약에 따라 피고로부터 보험금을 수령하면서<각주1> 항암화학 치료, 방사선치료를 받다가 현재는 고식적 목적의 입랜스 및 페마라 치료를 받고 있는 상황이다.
다. 원고는 위 나.항 기재 D병원에서의 이 사건 상병 치료 외 2022. 3. 25.부터 같은 해 9. 23.까지 E요양병원 입원(이하, E요양병원에서의 치료 혹은 계쟁 1차 입원이라고 한다), 같은 해 10. 14.부터 12. 27.까지 같은 요양병원에 입원(이하, '계쟁 2차 입원'이라 한다)하여 그 입원기간 중 면역력을 높이기 위한 자닥신 주사와 메시마F액 처방 치료 등을 받았다. 원고가 계쟁 1, 2차 입원에 대하여 아래 라.항 기재 건강생활비와 입원비를 청구하였으나 피고는 보장하는 손해가 아니라고 지급거절하였다.
라. 이 사건 보험계약의 보장내용 중 계쟁 1, 2차 입원과 관련하여 문제되는 부분은 다음과 같다.
○건강생활비: 피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 "현대인의 12대 질병" 또는 상피내암으로 진단이 확정되고, 그 "현대인의 12대 질병" 치료를 직접적인 목적으로 31일, 121일, 181일 이상 계속 입원 후 생존하여 퇴원하였을 때 31일 이상 200만 원, 121일 이상 500만 원, 181일 이상 1,000만 원)으로 보장
○입원비: 피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 "현대인의 12대 질병"으로 진단이 확정되고 "현대인의 12대 질병"의 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원하였을 때(120일 한도, 3일 초과 1일당 5만원)가 기재되어 있다.
○ 위 두 가지 보장내용을 포함한 약관상 관련 부분들은 아래 표와 같다.
【인정근거】다툼 없는 사실, 갑1 내지 6호증, 을1, 2, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 원고의 주장 및 판단
가. 원고 주장의 요지
E요양병원에서의 계쟁 1, 2차 입원 역시 이 사건 약관에서 정한 '현대인의 12대 질병의 치료를 직접적인 목적으로' 하는 입원에 해당하고, 위 각 입원의 필요성도 인정되므로, 피고는 이 사건 보험계약에 따라 계쟁 1차 입원에 따른 건강생활비 17,000,000원과 입원비 9,600,000원, 계쟁 2차 입원에 따른 건강생활비 2,000,000원 합계 28,600,000원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
나. 판단
1) 약관 규정 및 관련 법리
○약관 기재 "입원"은 병원의 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하 "의사"라 합니다)에 의하여 "현대인의 12대질병", 상피내암 또는 별표4(교통재해분류표)에서 정하는 교통재해(이하 "교통재해"라 합니다)로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조 제2항의료법 제3조 제2항에 정한 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것이다.
○일반 법리상 '입원'이라 함은, 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 입원에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 아래 치료를 받는 것을 의미하나, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결, 대법원 2018. 9. 28. 선고2018다203388대법원 2018. 9. 28. 선고2018다203388 판결 등 참조).
○ 한편, 암의 치료는 암의 제거나 증식 억제뿐만 아니라 암으로부터 발현되는 증상의 호전 또는 암 환자의 생명 연장을 위한 치료를 포함한다고 보는 것이 평균인의 관념에 비추어 합리적이고, 위 '암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원'에서 '직접'이라는 표현은 그 문구상 위치에 비추어 '암'만을 한정 수식하는 것이 아니라 '암의 치료'를 한정 수식하는 것으로 해석할 수 있으며, 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 하나 '직접'이라는 표현은 추상적이고 상대적인 측면이 있으므로 그 뜻이 명백하다고 보기는 어려운 점 등에 비추어 보면, 위 보험약관의 '암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원'은 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 치료를 위한 입원으로 한정되는 것이 아니라 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료를 위한 입원을 포함한다고 보아야 할 것이지만, 암이나 암 치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위해 입원하는 것까지 포함된다고 볼 수는 없다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결 등 참조).
2) 판단
살피건대, 원고가 이 사건 상병의 진단을 받고 그 치료를 위한 우측 유방보존술 및 감시림프절생검술을 시행한 다음 피고와의 이 사건 보험계약에 따라 피고로부터 보험금을 수령하여 온 사실은 당사자 사이에 다툼이 없으나, 위 인정증거들 및 을4호증의 1, 2의 각 기재, 제1심법원의 F병원장에 대한 감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 사정들, 즉 ① 이 사건 약관은 건강생활비 및 입원비는 "직접"치료를 목적으로 한 경우 지급되고, 입원 역시 의사 판단으로 환자가 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조 제2항의료법 제3조 제2항에서 정한 병원 등에 입실하는 것이 최선이라고 진단한 경우인 점, ② 원고는 D병원에서 이 사건 상병 치료를 위하여 항암화학치료, 방사선치료를 받다가 현재는 치유되고 있는 상황으로서 고식적 목적의 입랜스, 페마라 치료를 받고 있을 뿐인데 이들은 원고 본인의 면역력 증강을 위한 주사 및 약제에 불과한 점, ③ 특히 계쟁 1, 2차 병원 입원 기간 처방받은 '자닥신(Zadaxin) 주사'는 면역기능이 저하된 고령 환자의 인플루엔자 백신 접종 시 보조요법으로 사용되고, '한신메시마에프액(Hansin Mesima-F Solution)'은 오장 및 위장기능 활성화와 해독작용 및 소화기암, 간암 환자의 절제수술 후 화학요법 병용에 의한 면역기능의 항진 기능을 하는 약품으로서 주로 환자의 면역력 강화를 통한 보조치료에 사용되고, 암에 대한 직접적인 표준 치료제는 아닌 점, ④ 원고는 계쟁 1, 2차 입원기간동안 피부 발진 외의 항암제치료의 별다른 후유증을 호소한 바 없고, 수면과 식사를 정상적으로 하는 외에도 스스로 탈의, 목욕이나 가벼운 산책도 하는 등 일상생활이 가능하였으며, 계쟁 1차 입원기간 중인 2022. 7. 6. 개인사정으로 외출하고, 2022. 7. 15.에는 D병원의 치료를 위하여 외출하기도 하는 등 혼자 거동이 가능하였던 점 등에 비추어 보면, 원고가 계쟁 1, 2차 입원기간 동안 해당 요양병원에서 받은 주사 및 처방은 암이나 암 치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 예방하는 면역력 증진 및 전신적인 기력 저하에 대한 보조치료에 해당하는 경우로서 이 사건 보험계약의 보장내용인 입원비를 받을 수 있는 요건에 해당하지 아니한다고 보는 것이 타당하다.
따라서 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
- 각주1) 피고는 이 사건 보험계약에 따라 원고에게, 2007년 700,000원, 2008년 581,090원, 2010년 370,000원, 2011년 2,268,056원, 2012년 16,544,934원, 2013년 156,844,224원, 2014년 16,867,228원, 2015년 1,599,421원, 2016년 460,640원, 2017년 8,769,343원, 2018년 65,271,225원, 2019년 110,189,501원, 2020년 100,275,002원, 2021년 79,553,917원, 2022년 99,065,891원, 2023년 14,866,933원, 합계 674,227,405원을 지급하였다.